ホーム > ご寄付のお願い

ご寄付のお願い

個人の方ご寄付 のお申し込み:

     *印は必須記入項目です。

1.金額

一口 1万円 を*

2.必要事項をご記入

氏名*
 
氏名(ふりがな)*
 
生年月日  年  月  日
所属先名
役職名

メールアドレス* 半角英数字(小文字)のみ
メールアドレス確認* 半角英数字(小文字)のみ

3.連絡先

<自宅住所>
郵便番号*
-
住所*
 
市区町村名*
町名以下(番地)*
ご自宅電話番号*
- -
ご自宅FAX番号
- -

<勤務先住所>
郵便番号
-
住所
 
市区町村名
町名以下(番地)
勤務先電話番号
- -
勤務先FAX番号
- -

4.当研究所または定期刊行物を何でお知りになりましたか?

JIIA ホームページ JIIA国際フォーラム JIIA メルマガ
薦められて(ご紹介者名)
その他

5.お名前の掲載を希望されますか?*

掲載希望 匿名希望


メッセージ (ご意見などがありましたら記入してください)